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Mutuelle santé et les avantages du tiers payant

En général, un patient couvert par l’assurance maladie et une mutuelle santé doit avancer l’ensemble des frais de santé y compris la part de la sécurité sociale, et demander ensuite un remboursement. Avec le tiers payant, le patient n’est plus obligé d’avancer les consultations chez un professionnel de santé ou de l’achat de médicaments. Le tiers payant se charge de payer la facture à sa place, c’est la dispense d’avance de frais de santé.
On distingue deux types de tiers payant : le tiers payant partiel et le tiers payant intégral. Ces deux influencent sur la participation du patient aux dépenses médicales. Disposer d’une mutuelle santé tiers payant est indispensable pour éviter de devoir payer ses dépenses médicales et de faire ensuite une demande de remboursement. Le patient n’avance plus la part remboursée par la sécurité sociale. De son côté, la mutuelle tiers payant se charge de régler immédiatement le ticket modérateur, la différence entre la part remboursée par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention et les frais réels.

Participations aux dépenses médicales

Les assurés bénéficiant du tiers payant sont soumis au ticket modérateur et certaines participations aux dépenses médicales : participation forfaitaire de 1 €, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments, actes paramédicaux, transports sanitaires… C’est sur le paiement immédiat de ces dépenses sans être obligées de les avancer que le choix entre les deux modes de tiers payant tient tout son intérêt. Avec le tiers payant partiel, le patient doit encore régler le ticket modérateur et certaines participations forfaitaires prévues dans les prestations de santé. Avec le tiers payant intégral (ou tiers payant total) par contre, le patient est dispensé du règlement immédiatement du médecin lors d’une consultation ou du pharmacien à l’achat de médicaments. L’assurance maladie peut ensuite récupérer ces prélèvements sur les remboursements ou demander au patient de les régler directement.
Généralement, les mutuelles avec tiers payant dispensent initialement l’avance de frais pour les médicaments en pharmacie et l’hospitalisation. Depuis 2018, le tiers payant est étendu pour les consultations chez les professionnels de santé (médecin traitant, généraliste, spécialiste…). Pour certaines mutuelles, les frais couverts par le tiers payant peuvent s’étendre à d’autres actes médicaux : imagerie médicale, analyses médicales…Quelles situations ouvrent droit au tiers payant, il y a celles qui sont obligatoires et d’autres facultatives.

Tiers payant obligatoire

Le tiers payant est dit obligatoire lorsqu’il est appliqué automatiquement aux personnes bénéficiant de :

  • La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
  • L’aide médicale de l’État (AME)
  • L’aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS)

Le tiers payant obligatoire concerne également les personnes :

  • Souffrant d’une affection de longue durée (ALD)
  • Victimes d’un accident de travail
  • Hospitalisés dans un établissement conventionné
  • Bénéficiant d’actes de prévention pour un dépistage organisé

Tiers payant facultatif

Le tiers payant facultatif s’applique aux actes à des tarifs de convention de l’Assurance maladie sur les :

  • Médicaments délivrés par le pharmacien et remboursés par la Sécurité sociale
  • Examens et soins en radiologie
  • Analyses médicales
  • Consultation du médecin traitant

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