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Mutuelle santé senior :Le remboursementdes médecins non conventionnés

Lorsqu’on parle de remboursements des frais de santé appliqués par les médecins, il faut distinguer les différents secteurs de la médecine selon que le praticien a signé la convention d’affiliation à la Sécurité sociale ou pas. Tous les médecins sont rattachés à l’un de ces secteurs, et les honoraires pratiqués varient en fonction du secteur auquel est rattaché le médecin ou la clinique qui dispense les soins. A noter que l’assurance maladie ne prend pas en charge, ou très peu, les soins dispensés par les médecins non conventionnés. La souscription d’une mutuelle santé senior est donc indispensable pour obtenir un remboursement des frais appliqués par ces médecins non conventionnés. Le montant du remboursement est calculé sur la base d’un tarif d’autorité.

Le montant des honoraires selon des trois secteurs de la médecine

Les secteurs de la médecine influencent le montant des honoraires. On distingue trois secteurs avec une prise en charge qui se fait différemment. Le Secteur 1 concerne les praticiens qui ont signé la convention et pratiquent donc le tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Depuis le 1er mai 2017, la consultation d’un médecin généraliste est fixée à 25 €. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de la consultation après avoir retiré la participation forfaitaire de 1 €, la mutuelle prend en charge le ticket modérateur.Le Secteur 2 concerne les praticiens qui ont également signé la convention, mais qui appliquent des dépassements d’honoraires « autorisés » (au-delà du tarif de convention). Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie, mais uniquement par une mutuelle santé. Le Secteur 3 concerne les professionnels qui n’ont pas signé la convention avec la Sécurité sociale. Ces professionnels non conventionnés,qui ne sont pas des praticiens ni des médecins, pratiquent des honoraires entièrement libres. Une faible part de ces frais est prise en charge par la Sécurité sociale. Selon le contrat et le niveau de remboursement choisi, une mutuelle peut rembourser intégralement les frais pratiqués par les professionnels non conventionnés.

Le tarif d’autorité et remboursement de la mutuelle senior

La mutuelle santé est nécessaire pour le remboursement des prestations du secteur 3. Les assureurs calculent le montant de la prise en charge sur la base d’un tarif d’autorité qui n’est applicable qu’aux honoraires des médecins non conventionnés. Le tarif d’autorité est établi par arrêté interministériel, 16 % des honoraires conventionnels. La plupart des mutuelles prennent en charge les dépassements d’honoraires et les consultations chez un médecin non conventionné. Il est toutefois nécessaire de vérifier les garanties concernant les frais de santé pour savoir si sa mutuelle propose ces prestations. Mais le souscripteur peut opter pour un simple renfort sur les dépassements d’honoraires afin de bénéficier d’un niveau confort sur sa mutuelle. A noter qu’il est possible de connaitre le secteur d’appartenance d’un médecin ou d’un professionnel en vérifiant la vignette obligatoire apposée dans le cabinet. Pour les personnes qui ne disposent pas d’une mutuelle santé qui rembourse les médecins non conventionnés, il est conseillé de choisir des médecins du secteur 1 et 2.

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