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Mutuelle santé senior : Les consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé

Le fait de déclarer un médecin traitant permet d’obtenir un remboursement des frais engagés de la Sécurité sociale. La mutuelle santé senior rembourse le reste à charge du patient lorsque celui-ci en a préalablement souscrit une. La Sécurité sociale et la mutuelle santé senior remboursent donc tous les actes rédigés par le médecin traitant. Il est toutefois possible pour le patient de consulter certains médecins en accès direct. Cela signifie qu’il n’a pas passé par son médecin traitant avant de consulter un autre médecin. La Sécurité sociale ne pénalise pas la consultation de certains médecins en accès direct au moment du remboursement. En effet, le patient reste dans le parcours de soins coordonnés.

Les médecins consultables en accès direct

La Sécurité sociale autorise la consultation en accès direct de certains médecins, dont :

  • L’Ophtalmologue pour certains soins (prescription et renouvellement de lunettes, actes de dépistages et de suivi du glaucome)
  • Le Gynécologue pour certains actes suivants (examens cliniques gynécologiques périodiques, actes de dépistages…)
  • Le Psychiatre et Neuropsychiatre pour la consultation des patients de 26 ans et plus

En dehors de ces consultations, c'est au médecin traitant d’orienter son patient vers un spécialiste. En cas d’absence de médecin traitant suivi de la consultation d’un spécialiste en accès direct, le montant remboursé sera moindre. La raison est que le patient n’est plus dans le parcours de soins coordonnés. La Sécurité sociale applique une baisse du remboursement comme pénalité. A noter que les montants remboursés tiennent toujours compte de la participation forfaitaire de 1 euro que la Sécurité sociale retient sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin.

Prise en charge des consultations de médecins spécialistes en accès direct autorisé

La Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70% les actes rédigés par des médecins spécialistes en accès direct autorisé. La condition est que le patient a déjà déclaré un médecin traitant. On distingue deux types de médecins spécialistes en accès direct autorisé, ceux qui appliquent le tarif conventionné et ceux qui pratiquent des honoraires libres.

  • Pour la consultation d’un Gynécologue ou d’un Ophtalmologue, la Sécurité sociale a fixé la base du remboursement à 25 € (secteur 1) età23 € (secteur 2).
  • Pour la consultation d’un Psychiatre ou d’un Neuropsychiatre, la base du remboursement de la Sécurité sociale est de 39,70 €(secteur 1) et à 37 € (secteur 2).

Prise en charge des consultations des médecins spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé

Pour la consultation de spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé, les règles sont différentes selon que le patient a déclaré ou non un médecin traitant.

  • Lorsque le patient a déclaré un médecin traitant, la Sécurité sociale applique la même base du remboursement et taux de remboursement.
  • • Lorsque le patient n’a pas déclaré un médecin traitant, il est considéré comme hors du parcours de soins coordonnés. Il sera donc moins bien remboursé qu’un patient ayant préalablement déclaré un médecin traitant avant les consultations. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale ne sera que de30% au lieu de 70%.

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